Правительственный час, с которого в мажилисе началась рабочая неделя, был посвящен разбору того, что делать государству с тем огромным и неподъемным чемоданом без ручки, который являет собой проклинаемое и гражданами, и чиновниками обязательное социальное медицинское страхование.

По словам вице-спикера мажилиса Дании ЕСПАЕВОЙ , в начале года на встречах депутатов с населением много говорилось о недоступности и низком качестве медицинских услуг во всех регионах.

Ещё раньше, в декабре 2024-го, этот вопрос подробно обсуждался на заседании общественной палаты при мажилисе. Уже тогда было понятно, что, несмотря на значительный рост расходов на здравоохранение, удовлетворенность граждан предоставлением медицинских услуг снижается.

- Только за последние три года расходы на здравоохранение выросли в 2,8 раза, а уровень удовлетворенности населения качеством услуг снизился до 47 процентов, - сообщила Еспаева. - Министерство здравоохранения регулярно отчитывается о стабильном росте объёмов диагностических услуг, что является одним из результатов обязательного социального медицинского страхования. По их данным, количество консультативно-диагностических услуг, а также услуг компьютерной и магнитно-резонансной томографии увеличилось в 7 раз. Однако расширение диагностических услуг не оказало никакого влияния на раннее выявление заболевания! В некоторых случаях эти услуги даже назначались, несмотря на отсутствие необходимости.

В целом, по её словам, наметилась тенденция перехода всех медицинских организаций от принципа пациентоориентированности к ориентированности на получение дохода.

Причём проблемы и перспективы развития системы ОСМС уже обсуждались на правительственном часе, который состоялся в октябре 2023 года. Тогда Минздраву дали конкретные рекомендации, однако гладко было на бумаге - большинство из них до сих пор не реализованы.

Вице-спикер выразила на­дежду, что в этот раз нынешний министр здравоохранения Акмарал АЛЬНАЗАРОВА хотя бы объяснит причины неполного выполнения рекомендаций.

Та попыталась не разочаровать и поведала, что по результатам анализа эффективности использования ресурсов и проведенного поиска резервов имеют место высокие затраты на стационарную помощь, которые за пять лет увеличились в 3,4 раза (с 170 млрд до 587 млрд тенге), в том числе из-за искусственного завышения объёмов.

- В 2024 году проведена работа по ревизии 70 высокозатратных и наиболее часто используемых клинических протоколов, которая показала отвлечение порядка 22 млрд тенге, - доложила министр. - Работа по совершенствованию клинических протоколов требует соответствующего финансирования.

Отметила она и недостаточную эффективность деятельности организаций первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Одной из причин такой ситуации являются (кто бы мог подумать!) недостаточные финансовые стимулы.

- Более 10 лет не пересмат­ривался стимулирующий компонент подушевого норматива (СКПН), - посетовала Альназарова, - который также является одним из механизмов повышения мотивации сотрудников ПМСП в улучшении здоровья населения. В этой связи с 2025 года внедрена новая система оценки качества деятельности организаций ПМСП.

Но, судя по выступлениям депутатов, огромной проблемой является как раз то, что качество оказываемых в рамках ОСМС услуг подменяется их количеством.

Мажилисмен Асхат АЙМАГАМБЕТОВ привёл несколько гротескных, но, увы, вполне типичных примеров. В одном случае кариес лечили у пятимесячного ребёнка, в другом - гражданину пролечили 82 зуба, в третьем - за один день человеку, по документам, оказали 32 медицинские услуги! Каждый раз клиника просила деньги у фонда социального медицинского страхования (ФСМС).

- Сама система финансирования ОСМС подталкивает к списанию выделенных средств, - так объяснил депутат все эти “рекорды”. - Потому что они выплачиваются не за каждый пролеченный случай, а за каж­дую услугу! Нет нормативов, нет цифровизации, а клинические протоколы неясны. И получается, что чем больше клиника окажет услуг, тем больше будут выплаты из фонда.

Депутат Нартай САРСЕНГАЛИЕВ поддержал коллегу и поставил вопрос ребром: нужна ли вообще столь порочная система?

- За шесть лет существования ОСМС не сократились приписки и мертвые души, не сформирован единый пакет медицинских услуг, - констатировал он. - Если так посмотреть, мы ввели ОСМС для того, чтобы испытать наш народ. В итоге старая система не работает, новая тоже. Люди не знают, куда идти лечиться. Может, не стоит заморачиваться и нужно вообще прекратить реализацию ОСМС?

На это предложение министр ответила, что у системы, конечно, имеются недостатки, но и достижения тоже есть. Просто, по мнению Альназаровой, её, то есть систему, нужно поддержать и развивать дальше.

Заявление это было опрометчивым, так как незамедлительно возник вопрос: а за чей счёт этот “банкет” поддерживать и развивать?

- Министерством здравоохранения предлагается поэтапное повышение ставки взносов для государства с 2 до 5 процентов, хотя при первоначальной модели ОСМС ставка для государства предлагалась на уровне 7 процентов, - начал депутат Самат НУРТАЗА. - В то же время мы видим, что республиканский бюджет ежегодно недофинансирует систему здравоохранения. Такая ситуация имеет место отчасти из-за расчета взносов государства за льготные категории не по среднемесячной зарплате, а по медианной. Так, за три года система ОСМС недополучила почти триллион тенге. В 2025 году из-за такого самопроизвольного изменения базового параметра в ОСМС недопоступит свыше 300 млрд тенге. А это уже серьёзно, это люди, не получившие нужных лекарств, не сдавшие требуемых анализов, не прошедшие необходимого лечения. Теперь же, повышая ставки для государства, мы вновь столкнемся с этой проблемой. В связи с этим у меня вопрос: собираемся ли мы покрывать эти расходы и за счёт чего?

Вице-министр финансов Абзал БЕЙСЕНБЕКУЛЫ признал, что при разработке закона о республиканском бюджете на соответствующие периоды уже четвертый год действительно продолжается практика применения медианной зарплаты при исчислении взносов государства.

- Среднемесячная зарплата, она более подтверждена резким колебаниям и имеет ежегодный стремительный рост, - как-то не очень уверенно объяснял чиновник. - А это затрудняет применение её как умеренно растущего показателя для планирования. Конечно, все будет финансироваться за счёт республиканского бюджета, за счёт высвобождаемых средств при переходе с пакета гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи в ОСМС.

Депутатам такой ответ совсем не понравился.

- Мне кажется, вы очень лукавите, - обратилась к вице-министру Еспаева. - Наверное, для всех понятно, что медианная зарплата на порядок ниже, чем средняя по Казахстану. И, конечно, Министерству финансов выгоднее платить по медианной. Но раз так, то, как я понимаю, в бюджете просто денег не хватает. Лучше в этом честно признаться. Из года в год мы все рассчитываем по медианной зарплате. Скорее всего, надо пересмотреть закон, а то вы уже четыре года его нарушаете. Вы и сами его нарушаете, и мы вместе с вами утверждаем этот бюджет, то есть также идём на нарушение! А вообще, правильнее будет в 2025 году уже платить как положено, по средней заработной плате.

В свою очередь депутат Константин АВЕРШИН продолжил тему, кто за кого будет платить в рамках этой запутанной донельзя системы ОСМС, охватывающей 83 процента населения Казахстана.

- При этом почти 11,9 млн человек - это категории, вовлечения которых в систему особо не требуется, - заметил он. - А 3,5 млн - это самозанятое население, которое все так же остается вне системы. В то же время, как мне кажется, профильным фондом и Минздравом выбран наиболее лёгкий путь для вовлечения населения в ОСМС. Нагрузка снова ляжет на 5 млн основных плательщиков, которые сегодня и так регулярно оплачивают взносы. При этом зарубежный опыт показывает, что система должна быть привлекательна, а у нас отсутствуют стимулы для вступления в неё. Какие конкретные меры принимает фонд для вовлечения населения в ОСМС и повышения её привлекательности?

Увы, но представители ФСМС не смогли внятно ответить на этот вопрос.

- Эта работа проводилась с ноября 2023 года, - с печалью вспомнила исполняющий обязанности председателя правления НАО “Фонд социального медицинского страхования” Светлана ПОНОМАРЕВА. - Были созданы во всех регионах штабы, мы подключили все заинтересованные местные исполнительные органы, цент­ральные государственные органы, но, к сожалению, увидели, что не работает эта система вовлечения. То есть не совсем это привлекательно. Не помогает разъяснительная работа в привлечении населения.

- Сегодня максимальный ежемесячный взнос составляет 17 тысяч тенге, - добавила к этому глава Минздрава. - Минимальный - 4250 тенге в месяц. Получается, или 204 тысячи тенге на одного человека в год, или 49 тысяч тенге. Вместе с тем один статистически средний случай стационарной медицинской помощи сегодня стоит 270 тысяч тенге. Одна высокотехнологичная медицинская услуга стоит 3 млн 588 тысяч тенге. Если кому-то понадобилось амбулаторное лекарственное обеспечение и диспансерный учёт, то потребуется как минимум 75 тысяч тенге на одного пациента в год. Система в целом работает, и мы призываем определить всё-таки один из гос­органов, который будет отвечать за администрирование взносов.

Впрочем, вопросы ответственности тоже не были обойдены вниманием.

Мажилисмен Бакытжан БАЗАРБЕК припомнил данные из отчета министра Альназаровой: в прошлом году в рамках работы ОСМС было возбуждено 88 административных дел и 10 договоров с поставщиками услуг было расторгнуто. Эти меры депутата категорически не устраивают:

- Деньги разворованы, а аудиторская палата вещи своими именами назвать не может. Потому что это хищение бюджетных средств, это воровство, а не “неэффективное использование бюджета”! Деньги из фонда ОСМС выделялись мед­учреждениям, которые не имели права заниматься такими видами деятельности. Например, одному ТОО 9 млрд выделили, а другому - 7 млрд тенге. Вы вернули эти деньги?

Вопрос был адресован Высшей аудиторской палате, и её представитель Нурлан НУРЖАНОВ сразу дал понять, что они тут ни при чем.

- Когда проводили аудит, - рассказал он, - его результаты показали, что со стороны фонда вообще не проводится конт­роль за исполнителями. По факту порядка 10 млн услуг оказаны соис­полнителями. Там, получается, был двойной учёт таких услуг. То есть когда у услугодателя отсутствует лицензия, он может предоставить соисполнителя, проверка которого не проводится. Здесь отсутствует механизм контроля. Поэтому качество услуги должно проверяться фондом при предоставлении оплаты. С нашей стороны выставления счетов по возврату не было.

- Получается, из-за отсутствия такого механизма мы сегодня никого привлечь не можем? - вопросила вице-спикер мажилиса. - И при наличии нарушений на 16 млрд тенге привлечь никого не можем только лишь потому, что в своё время не предусмотрели такой механизм?

- Вообще отсутствовал мониторинг! - Нуржанов с готовностью подтвердил худшие опасения народных избранников.

- Как же всё-таки быть с этими 16 млрд? - Дания Еспаева отказывалась верить в очевидное. - Мы в итоге вернем их или не вернем?!

Аудитор остался бесстрастным:

- Насчет этого мы дали предписание Минздраву разработать соответствующий алгоритм.

Владислав ШПАКОВ, фото Владимира ЗАИКИНА, Астана